Para os sobreviventes de COVID-19 grave, vencer o vírus é apenas o começo

Os próximos meses serão cheios de atualizações sombrias sobre a disseminação do novo coronavírus, mas também serão cheias de boas-vindas. Pacientes hospitalizados com COVID-19 grave, alguns tendo passado semanas respirando com a ajuda de um ventilador mecânico, começarão a retomar suas vidas. Muitos provavelmente lidarão com os efeitos persistentes do vírus - e com os tratamentos de emergência que lhes permitiram sobreviver.

"O problema que mais enfrentaremos nos próximos meses é como ajudaremos essas pessoas a se recuperar", diz Lauren Ferrante, médica pulmonar e de cuidados intensivos da Faculdade de Medicina de Yale. As práticas hospitalares que mantêm os pacientes tão lúcidos e móveis quanto possível, mesmo no meio de sua doença, podem melhorar suas chances de longo prazo. Mas muitos médicos da unidade de terapia intensiva dizem que a pressão da pandemia nos hospitais e a natureza infecciosa do vírus estão dificultando a adesão a algumas dessas práticas.

Enquanto o COVID-19 está enviando até jovens, antes saudáveis, para a unidade de terapia intensiva (UTI), os idosos têm maior risco de doenças graves e comprometimento a longo prazo, diz Sharon Inouye, geriatra do Hebrew SeniorLife health da Harvard Medical School. sistema de atendimento. "Levamos muito tempo para [desenvolver] algumas das melhores práticas para cuidados geriátricos no hospital e na UTI, e apenas vejo tudo isso sendo corroído durante esta crise."

O ataque imediato do COVID-19 ao corpo é extenso. Ele tem como alvo os pulmões, mas a falta de oxigênio e a inflamação generalizada também podem danificar os rins, fígado, coração, cérebro e outros órgãos. Embora seja muito cedo para dizer que deficiências duradouras os sobreviventes do COVID-19 enfrentarão, pistas vêm de estudos de pneumonia grave - uma infecção que inflama os sacos de ar nos pulmões, como o COVID-19. 

Algumas dessas infecções evoluem para a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), na qual esses sacos se enchem de líquido. Às vezes, essa condição leva a cicatrizes que podem causar problemas respiratórios a longo prazo, diz Ferrante, mas estudos mostram que a maioria dos pacientes com SDRA recupera a função pulmonar.

Após qualquer caso grave de pneumonia, uma combinação de doenças crônicas subjacentes e inflamação prolongada parece aumentar o risco de doenças futuras, incluindo ataque cardíaco, derrame e doença renal, diz Sachin Yende, epidemiologista e médico intensivista da Universidade de Pittsburgh. Centro médico. 

Sua equipe relatou em 2015, por exemplo, que as pessoas hospitalizadas por pneumonia têm um risco de doença cardíaca cerca de quatro vezes mais alto que o dos controles pareados pela idade no ano após o seu lançamento e cerca de 1,5 vezes mais alto em cada um dos próximos 9 anos. O COVID-19 pode levar a "um grande aumento nesse tipo de evento", diz ele.

Os pacientes que passam muito tempo em uma UTI, independentemente da doença que colocá-los lá, também são propensas a um conjunto de problemas de saúde física, cognitivas e mentais depois de deixar conhecida como pós - síndrome de cuidados intensivos. O novo coronavírus pode colocar os sobreviventes de UTI em risco particular para alguns desses problemas, diz Dale Needham, médico intensivista da Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins. 

Um dos motivos é a lesão pulmonar excepcionalmente grave que pode causar, o que leva muitos pacientes a passar períodos prolongados em um ventilador sob sedação profunda. Um paciente com SDRA causado por outras doenças pode contar com esse suporte de vida por 7 a 10 dias, estima Needham, mas alguns pacientes com coronavírus precisam de mais de 2 semanas.

Muitos pacientes com COVID-19 que precisam de um ventilador nunca se recuperam. Embora as taxas de sobrevivência variem entre estudos e países, um relatório do Centro Nacional de Auditoria e Pesquisa de Cuidados Intensivos de Londres descobriu que 67% dos pacientes COVID-19 da Inglaterra, País de Gales e Irlanda do Norte que receberam “suporte respiratório avançado” morreram. Um estudo em um grupo menor de pacientes na China descobriu que apenas 14% sobreviveram depois de usar um ventilador.

Aqueles que sobrevivem a um longo período em um ventilador são propensos a atrofia e fraqueza muscular. Manter um paciente gravemente doente em movimento - levantando os braços e as pernas e, eventualmente, ajudando-os a sentar, levantar e andar - pode reduzir essa fraqueza e tirá-los do ventilador mais rapidamente. Mas como o SARS-CoV-2 é tão infeccioso, trazer especialistas em reabilitação para os quartos dos pacientes pode ser um desafio, diz Needham.

Na UTI de Needham, na Johns Hopkins, esses especialistas estão usando equipamentos de proteção para ajudar as pessoas nos ventiladores a permanecerem em movimento. Mas Ferrante diz que em muitos hospitais importantes, incluindo o dela, a escassez desses equipamentos mantém os fisioterapeutas afastados dos pacientes com COVID-19. E mesmo quando as pessoas estão bem o suficiente para deixar a UTI ou o hospital, muitas ainda têm o vírus, diz ela, e podem ter que esperar até que não sejam contagiosas para receber atendimento domiciliar ou visitar uma clínica de reabilitação.

Outro risco para pacientes hospitalizados é o delírio - um estado de pensamento confuso que pode levar a comprometimentos cognitivos a longo prazo, como déficits de memória. "O que descobrimos no COVID é que há uma grande quantidade de delírio", diz E. Wesley Ely, pneumologista e médico intensivista da Universidade Vanderbilt, cuja equipe está se preparando para publicar essas descobertas. O vírus em si é parcialmente culpado, diz Ely. 

Ele suspeita que esse coronavírus, como os que causam a síndrome respiratória aguda grave (SARS) e a síndrome respiratória do Oriente Médio, possa se infiltrar diretamente e danificar o cérebro. E a inflamação em todo o corpo causada pelo vírus também pode limitar o fluxo sanguíneo para o cérebro e matar células cerebrais.

Para piorar a situação, os médicos geralmente prescrevem medicamentos sedativos para suprimir a tosse violenta e ajudar os pacientes a tolerar a angústia e o desconforto de um tubo respiratório. Mas esses medicamentos podem aumentar o risco de delirium, diz Ely. E, à medida que os hospitais não dispõem dos sedativos mais usados, eles estão recorrendo aos benzodiazepínicos, uma classe de medicamentos que podem causar "delirium intenso e prolongado", diz ele.

Nos últimos 20 anos, Ely e colegas desenvolveram uma lista de verificação, agora adotada por muitas UTIs, para melhorar o atendimento e os resultados dos pacientes. Entre suas prioridades: uma interrupção diária de narcóticos e sedativos, além de uma diminuição da pressão do ventilador para testar se os pacientes podem acordar, respirar e tolerar o ventilador sem drogas. (Se não puderem, os médicos são instados a reiniciar esses medicamentos em uma dose mais baixa.) 

Mas a prática exige monitoramento cuidadoso e, nas UTIs sobrecarregadas pela COVID-19, "acho que isso está sendo ignorado", diz Ely. "Todo mundo lá fora está tentando fazer o seu melhor", observa ele. "Mas não vamos jogar fora tudo o que aprendemos nos últimos 20 anos."

A ameaça de infecção limitou as interações na beira do leito, que podem ajudar os pacientes a permanecerem calmos e reduzir a necessidade de medicamentos indutores de delirium. “Se você pudesse criar um sistema ruim para a forma como cuida de idosos, faria com que ninguém entrasse na sala e a família não tivesse permissão para visitá-lo, e todos devem entrar com ele. máscaras faciais e todas vestidas, então são completamente assustadoras ”, diz Inouye. 

Os médicos precisam sedar e restringir os pacientes agitados para impedir que retirem seus tubos intravenosos ou respiratórios, diz ela. "E, no entanto, estou me perguntando, poderíamos levar dois minutos para tentar acalmá-los, ter alguém lá com luvas e máscaras, segurar a mão e acariciar o braço?"

Relatos iniciais de UTIs que lutam contra o COVID-19 sugeriram que os pacientes deveriam ser colocados em ventiladores no início da doença, diz C. Terri Hough, um médico de cuidados intensivos pulmonares na Universidade de Washington, Seattle. "Essa foi a nossa abordagem aqui para o nosso primeiro punhado de pacientes." Parte da lógica era que uma alternativa menos invasiva - fornecer um alto fluxo de oxigênio no nariz - poderia enviar as partículas virais do paciente para o ar circundante, aumentando o risco de infectar outras pessoas. E se um paciente recusasse rapidamente, os médicos seriam forçados a fazer uma intubação de emergência mais arriscada. Mas a equipe de Hough "rapidamente se preocupou com todas as desvantagens da ventilação precoce", diz ela. 

Agora ela e seus colegas estão tentando separar subtipos de insuficiência respiratória em pacientes com coronavírus para ajudá-los a decidir quais pacientes precisam de ventiladores e quando. "À medida que aprendemos os rostos da doença, estamos vendo nossas práticas mudarem", diz ela. "Se colocarmos mais pessoas em ventiladores do que talvez seja necessário, isso certamente afetará a saúde da população após a recuperação".

As fracas chances de sobrevivência e o potencial de complicações a longo prazo forçam conversas difíceis para pacientes idosos, famílias e clínicos. “Inicialmente fiquei muito chateado ao ouvir sobre o racionamento de ventiladores de adultos mais velhos”, diz Inouye. Porém, quando o COVID-19 eclodiu na instalação de vida assistida de sua mãe de 91 anos, ela e sua irmã fizeram planos de dizer à equipe do hospital que, se a mãe dela adoecesse, ela não queria ficar em um ventilador quando a esperança de a recuperação foi leve. (A instalação já passou 14 dias sem um novo caso de coronavírus.)

“Por causa da tomada de decisão sobre o caso da minha mãe e por perceber o quão escassos são os ventiladores, acho que precisamos enfrentá-lo individualmente - temos que seguir os desejos da pessoa e os da família. desejos são ”, ela diz.

Enquanto os hospitais enfrentam a atual onda de casos, os pesquisadores também estão tentando olhar para o futuro. A equipe de Ely está testando um programa de reabilitação baseado em tablet para pessoas que têm comprometimento cognitivo após serem hospitalizadas por uma doença crítica, que ele descreve como "Sudoku e Scrabble em esteróides". 

A equipe de Yende está pilotando uma abordagem de atendimento a pacientes com pneumonia e sepse que inclui alta, que inclui monitorá-los usando computadores e smartphones e visitá-los em casa ou tratá-los remotamente, na esperança de impedir a readmissão no hospital.

Outros estão se preparando para uma onda de problemas de saúde mental, entre eles ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós-traumático após o estresse psicológico de uma doença grave. Um estudo de pessoas hospitalizadas por SARS constatou que mais de um terço apresentava sintomas moderados a graves de depressão e ansiedade um ano depois. Hough e seus colaboradores estão testando um aplicativo móvel que promove a atenção plena e as habilidades de enfrentamento em pessoas que saem do hospital.

A emergência global pode levar a um sistema de apoio mais forte para sobreviventes de qualquer doença crítica, diz Hough. "Essa atitude de que estamos todos juntos em relação ao coronavírus pode realmente oferecer uma esperança que não existia antes".

Fonte: Science

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